Торговое название препарата: Диклофенак натрия, диклофенак-натрий
Международное непатентованное наименование: Диклофенак (Diclofenac)
Лекарственная форма: Раствор для инъекций, таблетки, суппозитории, мазь для наружного применения, гель для наружного применения, раствор для парентерального введения, капсулы.
Действующее вещество: Диклофенак (Diclofenac)
Фармакотерапевтическая группа: НПВП
Фармакологические свойства:
Диклофенак натрия — нестероидный препарат с выраженными обезболивающими / противовоспалительными свойствами. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (ЦОГ). Диклофенак натрия in vitro в концентрациях, эквивалентных тем, которые были достигнуты в человека, не угнетает биосинтез протеогликанов в хрящевой ткани. Если препарат применяют одновременно с опиоидами для снятия послеоперационной боли, «Диклофенак натрия» существенно уменьшает потребность в опиоидов.
Фармакокинетика
После введения 75 мг диклофенака путем Внутримышечное инъекции абсорбция начинается немедленно, а средние максимальные концентрации в плазме составляют примерно 2,558 ± 0,968 мкг / мл (2,5 мкг / мл = 8 мкмоль / л), достигается через 20 мин. Объем абсорбции линейно пропорционален величине дозы.
В случае, когда 75 мг диклофенака вводят путем инфузии в течение 2:00, средняя максимальная концентрация в плазме составляют примерно 1,875 ± 0,436 мкг / мл (1,9 мкг / мл = 5,9 мкмоль / л). Более короткое время инфузии ведет к высшим максимальной концентрации в плазме, тогда как длительные инфузии приводят к концентрации, пропорциональных к показателю инфузии после 3-4 часов. В отличие от соответствующих результатов перорального применения, в случае применения препарата в виде суппозиториев или внутримышечного введения концентрация в плазме крови быстро снижается сразу после достижения максимальных уровней.
Площадь под кривой концентрации (AUC) после внутримышечного или внутривенного введения примерно вдвое больше, чем после приема или ректального введения, чем после приема или ректального введения, так как этот путь позволяет избежать метаболизма первого прохождения через печень.
99,7% диклофенака связывается с белками, главным образом с альбумином (99,4%). Диклофенак попадает в синовиальной жидкости, где максимальная концентрация устанавливается через 2-4 ч после достижения пикового значения в плазме крови. Ожиданий период полувыведения из синовиальной жидкости составляет от 3 до 6:00. Через 2:00 после достижения пикового значения в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает этот показатель в плазме крови и остается выше в течение периода до 12:00.
Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг / мл) в грудном молоке у одной женщины, которая кормила грудью. Предполагаемое количество препарата, попадает в организм младенца с грудным молоком, эквивалентная 0,03 мг / кг / сут.
Метаболизм диклофенака происходит частично путем глюкуронизации интактной молекулы, но главным образом путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых превращается в конъюгаты глюкуронида.
Два из этих фенольных метаболитов биологически активными, однако их действие выражено значительно меньше, чем для диклофенака.
Общий системный клиренс диклофенака в плазме составляет 263 ± 56 мл / мин (среднее значение ± SD). Терминальный период полувыведения в плазме составляет 1-2 часа. Четыре метаболиты, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения — 1-3 часа.
Примерно 60% введенной дозы выводится с мочой в виде конъюгатов с глюкуроновой кислотой интактной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1% выводится в виде неизмененного вещества. Остатки дозы элиминируются в виде метаболитов через желчь с калом.
Показания к применению:
Диклофенак натрия в форме таблеток, капсул и суппозиториев:
анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, спондилоартриты, остеоартроз и другие воспалительные/дегенеративные формы ревматических заболеваний; болевые синдромы со стороны позвоночника: люмбаго, люмбоишиалгия, цервикалгия, торакалгия и др.; внесуставной ревматизм: воспалительные изменения мягких тканей опорно-двигательного аппарата (связок, мышц, сухожилий, нервов и суставной сумки); острые подагрические приступы; болевые синдромы посттравматического и послеоперационного генеза, сопровождающиеся отеками и воспалением, после стоматологических, ортопедических и др. вмешательств; гинекологические патологии, сопровождающиеся воспалением и болью: альгодисменорея, аднексит.
В качестве вспомогательного средства капсулы Диклофенак натрия принимают в случае тяжелых воспалительных заболеваний ЛОР-органов, сопровождающихся болевым синдромом (фаринготонзиллит, отит). Для лечения основного заболевания следует применять средства базисной терапии, поэтому сама по себе лихорадка показанием для применения диклофенака не является.
Парентеральное введение (раствор): внутримышечные инъекции:
воспалительные и дегенеративные формы ревматизма, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, спондилоартрит, вертебральный болевой синдром, внесуставной ревматизм, острые приступы подагры, почечная/печеночная колики, боль и отеки после травм и операций, тяжелые приступы мигрени; внутривенные инфузии: лечение и (или) профилактика послеоперационной боли.
Показания к местному применению Диклофенака натрия (гель/мазь) для симптоматической терапии болей, воспалений и отеков:
повреждения мягких тканей, в т. ч. спортивные травмы связок, сухожилий, мышц и суставов (вывих, растяжение, боли в спине вследствие перенапряжения, гематомы); локализованные формы ревматических изменений мягких тканей: периартропатия, тендинит (в т. ч. латеральный эпикондилит локтевого сустава), бурсит, альгодистрофический синдром верхней конечности (синдром «плечо-рука»); локализованные ревматические дегенеративные заболевания: остеоартрит поверхностно расположенных суставов малого и среднего размера (суставы пальцев, коленный сустав и др.).
Противопоказания:
Все лекарственные формы Диклофенака натрия противопоказано применять при гиперчувствительности к любым их компонентам, в случае наличия в анамнезе приступов острого ринита, бронхиальной астмы или крапивницы, обусловленных применением ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена либо других НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов), а также при беременности (особенно в III триместре) и в период грудного вскармливания.
Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой
Абсолютные противопоказания: эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) в фазе обострения; нарушения гемопоэза неясной этиологии; выраженные нарушения функции печени/почек; нарушения свертываемости крови различного генеза; редкая наследственная непереносимость галактозы, тяжелый дефицит лактазы, мальабсорбция глюкозы-галактозы; Г6ФД (дефицит фермента глюкозо-6-дегидрогеназы); детский возраст до 6 лет.
Относительные противопоказания (прием таблеток Диклофенак натрия допускается под строгим врачебным наблюдением, после тщательной оценки соотношения пользы от терапии с риском побочных реакций): смешанные коллагенозы, СКВ (системная красная волчанка); анамнестические данные о болезнях и/или воспалительно-язвенных процессах ЖКТ (болезнь Крона, язвенный колит); нарушения функции почек/печени средней степени выраженности; артериальная гипертензия и/или сердечная недостаточность; период после тяжелого оперативного вмешательства; аспириновая триада (бронхиальная астма, аллергический ринит, полипы слизистой носа), хронические обструктивные заболевания дыхательных путей, хронические инфекции дыхательных путей – из-за риска приступа бронхиальной астмы, крапивницы или отека Квинке диклофенак применяют только при условии прямого врачебного контроля; старческий возраст.
Капсулы:
язва желудка/кишечника в активной фазе с (без) кровотечением или перфорацией; анамнестические данные о кровотечении или перфорации ЖКТ, связанных с предыдущим приемом НПВП; анамнестические данные о язвенной болезни/кровотечении в активной форме или рецидивирующей язвенной болезни/кровотечении (2 и более эпизода установленной язвы/кровотечения); воспалительно-язвенные поражения ЖКТ (болезнь Крона, язвенный колит); печеночная/почечная недостаточность; застойная сердечная недостаточность II–IV класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (NYHA); ИБС (ишемическая болезнь сердца) у больных со стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда; заболевания периферических артерий; ЦВБ (цереброваскулярные болезни) у больных, перенесших инсульт или подверженных транзиторным ишемическим атакам; купирование периоперационной боли при АКШ (аортокоронарном шунтировании) или использовании аппарата искусственного кровообращения; тяжелый дефицит лактазы, непереносимость галактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция; возраст до 8 лет и масса тела менее 25 кг (при терапии ювенильного хронического артрита); возраст до 14 лет (по всем остальным показаниям).
Раствор для парентерального введения
Противопоказания для внутримышечного введения раствора:
язва желудка/кишечника в активной фазе с (без) кровотечением или перфорацией; анамнестические данные о кровотечении или перфорации ЖКТ, связанных с предыдущим приемом НПВП; анамнестические данные о язвенной болезни/кровотечении в активной форме или рецидивирующей язвенной болезни/кровотечении (2 и более эпизода установленной язвы/кровотечения); печеночная/почечная/сердечная недостаточность тяжелой степени; застойная сердечная недостаточность II–IV класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (NYHA), ИБС, заболевания периферических артерий и/или ЦВБ; воспалительно-язвенные поражения ЖКТ (болезнь Крона, язвенный колит); высокий риск послеоперационного кровотечения (применение антикоагулянтов, неполный гемостаз, нарушение кроветворения или цереброваскулярные кровотечения); купирование периоперационной боли при АКШ и других операциях на сердце; детский и подростковый возраст младше 18 лет.
Противопоказания для введения раствора внутривенно с целью лечения и профилактики послеоперационного болевого синдрома:
одновременное применение с другими НПВП или антикоагулянтами (включая гепарин в низких дозах); наличие анамнестических данных о геморрагическом диатезе (подтвержденное либо подозреваемое), цереброваскулярных кровотечениях, бронхиальной астме; оперативные вмешательства, связанные с высокой вероятностью кровотечения; нарушение функции почек умеренной или тяжелой степени с сывороточным клиренсом креатинина (КК) более 160 микромоль/л; обезвоживание, уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) любого происхождения.
Суппозитории ректальные
Абсолютные противопоказания: эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (язвенная болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит); выраженная почечная/печеночная недостаточность; нарушения гемопоэза; детский и подростковый возраст младше 15 лет.
Относительные противопоказания (суппозитории Диклофенак натрия необходимо применять с осторожностью): артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, коллагенозы, хронические обструктивные заболевания дыхательных путей, бронхиальная астма, полипы слизистой оболочки носа, сенная лихорадка, старческий возраст. Гель/мазь для наружного применения Диклофенак натрия в форме геля/мази противопоказано наносить на поврежденные, инфицированные или воспаленные участки кожи. Не рекомендуется применять данные лекарственные формы препарата в детском и подростковом возрасте: мазь – до 12 лет, гель – до 14 лет. В I–II триместрах беременности наружно диклофенак применяют по показаниям после тщательной оценки соотношения польза/вред.
С осторожностью применяют диклофенак в зависимости от формы выпуска: гель: в комбинации с НПВП для перорального применения; мазь:
у пациентов с печеночной порфирией, эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ, тяжелыми нарушениями функции печени/почек, хронической сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой и в пожилом возрасте.
Применение при беременности и лактации
Диклофенак натрия в форме раствора, таблеток и суппозиториев противопоказано применять при беременности (весь период), в форме мази, геля и капсул – в III триместре беременности (из-за возможного угнетения сократительной способности матки и преждевременного закрытия артериального протока у плода под действием диклофенака). Капсулы, мазь и гель для наружного применения допускается использовать в I и II триместрах беременности после тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы для матери с потенциальным риском для плода. Препарат применяют в минимальной эффективной дозе, наиболее коротким терапевтическим курсом. Диклофенак натрия во всех лекарственных формах (за исключением геля, который может быть назначен врачом ввиду существенных оснований для его применения) противопоказан в период грудного вскармливания. Гель Диклофенак натрия в грудное молоко проникает в незначительном количестве. Если существует необходимость его применения во время кормления грудью, это допускается при условии избегания аппликации геля на область молочных желез, нанесения на большие участки кожи и длительного применения препарата.
Применение в детском возрасте
В педиатрической практике возрастные ограничения при применении Диклофенака натрия зависят от формы выпуска: таблетки: назначают детям старше 6 лет; капсулы: от 8 лет – лечение ювенильного хронического артрита, от 14 лет – по всем остальным показаниям; раствор для инъекций: противопоказано применять для лечения детей и подростков до 18 лет; суппозитории: разрешено применять пациентам старше 15 лет; гель для наружного применения: противопоказан до 14 лет; мазь для наружного применения: не назначают детям до 12 лет.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами:
Взаимодействие Диклофенака натрия при системном применении с некоторыми веществами/препаратами:
— калийсберегающие диуретики, циклоспорин, такролимус / триметоприм, другие средства, вызывающие гиперкалиемию: повышается вероятность роста сывороточной концентрации калия, что требует более частого мониторинга состояния пациентов;
— антикоагулянты и антитромботические средства: растет риск кровотечений в связи с ингибирующим действием высоких доз диклофенака на агрегацию тромбоцитов; при совместном назначении требуется соблюдать осторожность;
— препараты лития, дигоксин: возможно повышение их плазменных концентраций, рекомендуется регулярный контроль уровня в крови;
— мочегонные и антигипертензивные препараты [β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента)]: вероятно снижение антигипертензивного эффекта путем угнетения синтеза сосудорасширяющих простагландинов; комбинацию применяют с осторожностью, а в пожилом возрасте осуществляют периодический контроль артериального давления; необходимо обеспечить поступление надлежащего объема жидкости и контроль функции почек после начала комбинированного лечения и регулярно в дальнейшем, особенно при сочетанном применении диклофенака с диуретиками и ингибиторами АПФ (из-за высокого риска нефротоксичности);
— селективные ингибиторы циклооксигеназы(ЦОГ)-2, кортикостероиды, прочие НПВП системного действия: повышается риск желудочно-кишечных кровотечений, язв; рекомендуется избегать применения двух или более системных НПВП одновременно;
— СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина): возможно повышение риска кровотечений в ЖКТ;
— пероральные антидиабетические препараты: по данным исследований диклофенак не влияет на их клиническую эффективность, но в отдельных сообщениях отмечались гипергликемия и гипогликемия; рекомендуется контролировать уровень глюкозы в течение совместного применения и при необходимости корректировать дозирование антидиабетических препаратов;
— метотрексат: возможно подавление его клиренса в почечных канальцах с последующим повышением концентрации до серьезной токсичности; при применении метотрексата и диклофенака в пределах 24 ч друг после друга нарушается почечная экскреция, и происходит кумуляция метотрексата;
— антибактериальные хинолины: у пациентов как с наличием, так и с отсутствием в анамнезе сведений об эпилепсии или судорожных припадках вероятно развитие судорог; одновременное применение с диклофенаком требует особой осторожности;
— фенитоин: требуется мониторинг плазменной концентрации в связи с вероятностью повышения его эффективности; колестипол и холестирамин (колестирамин): могут снижать или задерживать абсорбцию диклофенака; рекомендуется применять диклофенак спустя 4–6 ч после или, по крайней мере, за 1 ч до колестипола/холестирамина;
— сердечные гликозиды: возможно усугубление сердечной недостаточности, снижение скорости клубочковой фильтрации и рост уровня гликозидов в плазме крови;
— мифепристон: не рекомендуется применять диклофенак ранее чем через 8–12 дней после применения мифепристона, т. к. возможно снижение эффективности мифепристона;
— вориконазол, другие мощные ингибиторы CYP2C9: требуют осторожности при применении с диклофенаком, поскольку, угнетая его метаболизм, могут значительно увеличивать максимальную плазменную концентрацию и экспозицию вещества.
Суппозитории ректальные противопоказано применять с другими НПВП и кортикостероидами в связи с потенцированием побочных реакций.
Системная абсорбция диклофенака в результате применения геля/мази для местного применения очень низкая, поэтому взаимодействие этих форм препарата с другими лекарственными веществами маловероятно.
О приеме каких-либо других лекарственных средств одновременно с Диклофенаком натрия необходимо обязательно сообщить врачу.
Способ применения и дозы:
Все лекарственные формы Диклофенака натрия следует применять в минимальных эффективных терапевтических дозах как можно более коротким курсом, обеспечивающим клинический результат (с учетом поставленных задач по лечению каждого отдельного больного), для сведения к минимуму риска нежелательных побочных реакций.
Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой
Таблетки Диклофенак натрия предназначены для приема внутрь. Их следует глотать целиком, не разжевывая, во время еды либо сразу после приема пищи. Рекомендуемые суточные дозы (обычно разделяют на 2–3 приема): дети старше 6 лет: из расчета 1–2 мг/кг массы тела; взрослые пациенты: по 1–3 таблетки (50–150 мг). Максимальная суточная доза диклофенака – 150 мг.
Капсулы
Капсулы Диклофенак натрия предназначены для приема внутрь. Их следует глотать целиком, не раскрывая и не разжевывая, запивая водой, предпочтительно до употребления пищи. Суточную дозу следует делить на 2–3 приема. Рекомендуемая суточная доза для взрослых – 4–6 капсул (100–150 мг), при умеренной выраженности симптоматики применение в дозе 3–4 капсулы (75–100 мг), как правило, является достаточным. Для купирования болевого синдрома у женщин при альгодисменорее суточную дозу подбирают индивидуально. Она обычно составляет от 2 до 6 капсул (50–150 мг). Начинать рекомендуется с 2–4 капсул (50–100 мг) в сутки, но если это необходимо, то в течение нескольких последующих менструальных циклов ее допускается увеличить до максимальной суточной – 8 капсул (200 мг). Принимать капсулы следует с появлением первых симптомов боли и продолжать курс несколько дней в зависимости от тяжести симптомов и реакции организма. По назначению врача капсулы Диклофенак натрия можно применять для лечения детей и подростков (в т. ч. с ювенильным хроническим артритом) в возрасте 8–14 лет в суточной дозе от 0,5 до 2 мг/кг массы тела в зависимости от выраженности симптоматики. Для терапии ювенильного ревматоидного артрита суточную дозу допускается увеличивать до 3 мг/кг, разделенных на несколько приемов. Подросткам от 14 лет и старше диклофенак назначают в суточной дозе 3–6 капсул (75–150 мг). При назначении детям максимальная суточная доза составляет 150 мг.
Раствор для инъекций
Диклофенак натрия парентерально нельзя применять более 2 суток. При необходимости терапию продолжают таблетками, капсулами либо суппозиториями с содержанием диклофенака. Внутримышечно раствор вводят путем глубокой инъекции в область верхнего внешнего сектора большой ягодичной мышцы с целью предупреждения повреждения нервных и других тканей в месте введения. Суточная доза диклофенака составляет обычно 75 мг (3 мл), вводимых за 1 раз. Но в тяжелых случаях, например, для купирования колик, ее допускается увеличивать до двух инъекций по 75 мг (6 мл), между которыми необходимо выдержать интервал в несколько часов. При этом раствор вводят в разные ягодицы.
В качестве альтернативы инъекцию можно комбинировать с лекарственными формами Диклофенака натрия для приема внутрь (таблетки, капсулы) или интраректального введения (суппозитории). В таком случае максимальная суммарная суточная доза диклофенака не должна превышать 150 мг. Клинический опыт купирования приступа мигрени ограничен применением одной ампулы диклофенака в дозе 75 мг, которую в случае необходимости вводят по возможности сразу (в тот же день) после применения суппозиториев в дозе 100 мг. Таким образом, в первый день лечения общая суточная доза не должна быть более 175 мг. Относительно использования Диклофенака натрия для терапии приступов мигрени более одного дня доступных данных не имеется. При необходимости внутривенного инфузионного введения препарата непосредственно перед началом инфузии его требуется развести в 100–500 мл 0,9% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы, предварительно буферизовав их раствором пищевой соды (0,5 мл 8,4% или 1 мл 4,2%). Для проведения инфузии разрешается использовать только прозрачные растворы.
Рекомендованные варианты дозирования Диклофенака натрия при внутривенном введении:
лечение умеренной (тяжелой) послеоперационной боли: 1 ампула (75 мг) в виде непрерывной инфузии продолжительностью от 0,5 до 2 ч, в случае необходимости процедуру повторяют через 4–6 ч при условии, что суточная доза не превышает 150 мг;
профилактика послеоперационной боли: через 15–60 мин после хирургического вмешательства следует ввести нагрузочную дозу диклофенака 25–50 мг, после чего применить непрерывную инфузию со скоростью ~ 5 мг/ч до введения (по необходимости) максимальной суточной дозы 150 мг.
Раствор Диклофенак натрия запрещено вводить внутривенно болюсно.
Суппозитории ректальные
Суппозитории Диклофенак натрия предназначены для введения в прямую кишку. Рекомендованное дозирование для взрослых пациентов и детей старше 15 лет: по 1 шт. (50 мг) 2 раза в сутки (утром и вечером). Терапевтический курс – 10–15 дней; максимальная суточная доза – 3 шт. (150 мг).
Гель/мазь для наружного применения
Гель и мазь Диклофенак натрия предназначены исключительно для наружного использования. Количество препарата зависит от размера пораженного участка и обычно не превышает 2000–4000 мг (размер от вишни до грецкого ореха).
Лекарственное средство наносят на кожу непосредственно над пораженным участком (очагом воспаления) и слегка втирают:
— гель: взрослым и детям старше 14 лет – по 3–4 раза в сутки. В случае ежедневного применения геля продолжительность курса не должна превышать 2 недели при поражениях/ревматических заболеваниях мягких тканей, 3 недели – при болях, вызванных артритом (если врач не назначил другое);
— мазь: взрослым и детям старше 12 лет – по 2–3 раза в сутки (2000–4000 мг достаточно для обработки поверхности тела площадью 400–800 см2). Максимальное суточное количество мази – 8000 мг (80 мг диклофенака).
С целью усиления действия мазь можно применять в комплексе с другими лекарственными формами диклофенака.
Продолжительность курса терапии зависит от показаний и клинической эффективности лечения. Если Диклофенак натрия применяют без назначения врача более 1 недели, при этом состояние больного не улучшается, либо ухудшается, необходимо обратиться к специалисту. Спустя 2 недели лечения рекомендуется посещение врача для уточнения схемы лечения.
После аппликации геля/мази руки требуется хорошо вымыть, кроме тех случаев, когда именно они подлежат лечению (например, при артрозах пальцев рук).
У пациентов пожилого возраста, больных с нарушением функции печени/почек в коррекции режима дозирования нет необходимости.
Особые указания:
Побочные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля симптомов.
Следует избегать применения препарата «Диклофенак натрия» с системными НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия какой-либо синергического пользы и возможности развития дополнительных побочных эффектов.
Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам пожилого возраста. В частности, для пациентов пожилого возраста со слабым здоровьем и для больных с низким показателем массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы.
Как и при применении других НПВП, без предварительной экспозиции диклофенака могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические / анафилактоидные.
Как и другие НПВС, «Диклофенак натрия» благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции.
Метабисульфит натрия в растворе для инъекций может привести к отдельным тяжелых реакций гиперчувствительности и к бронхоспазма.
Влияние на пищеварительную систему.
При применении всех НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образование язвы или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения как с предупредительными симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образования язвы, применение препарата необходимо прекратить.
Как и при применении всех НПВП, включая диклофенак, необходимо тщательное медицинское наблюдение; особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения и перфорации в анамнезе. Риск желудочно-кишечных кровотечений, образования язв или перфорации выше при увеличении дозы НПВП, включая диклофенак, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации.
Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВП, особенно таких, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.
Чтобы снизить риск токсического воздействия на пищеварительную систему у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста, лечение начинают и поддерживают низкими эффективными дозами.
Для таких пациентов, а также больных, нуждающихся сопутствующего применения лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного воздействия на пищеварительную систему, следует рассмотреть вопрос о комбинированную терапию с применением защитных лекарственных средств (например ингибиторов протонного насоса или мизопростола).
Пациенты с желудочно-кишечной токсичности в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в пищеварительном тракте).
Предостережение также нужны для больных, получающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например варфарин), антитромботические средства (например ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Влияние на печень.
Необходим тщательный медицинский контроль, если «Диклофенак натрия» назначают пациентам с пораженной функцией печени, поскольку их состояние может обостриться.
Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного и более печеночных ферментов может повышаться. Во время длительного лечения препаратом «Диклофенак натрия» в качестве меры предосторожности назначают регулярный надзор за функциями печени.
Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или если наблюдаются другие проявления (например эозинофилия, сыпь), применение препарата «Диклофенак натрия» следует прекратить.
Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов.
Предостережение необходимы в случае, если «Диклофенак натрия» применяют пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа.
Влияние на почки.
Поскольку при лечении НПВС, включая диклофенак, сообщалось о задержке жидкости и отек, особое внимание следует уделить больным с нарушением функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, больным пожилого возраста, больным, получающих терапию диуретиками или препаратами, которые существенно влияют на почечную функцию, и пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости с любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве меры предосторожности рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит возвращение к состоянию, которое предшествовало лечению.
Воздействие на кожу.
В связи с приемом НПВС, в том числе препарата «Диклофенак натрия», очень редко были зарегистрированы серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Очевидно, высокий риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии, в большинстве случаев — в течение первого месяца лечения.
Применение препарата «Диклофенак натрия» необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистой оболочки или любых других признаков повышенной чувствительности.
Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани.
У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты.
Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (например, артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку кардиоваскулярные риски диклофенака могут расти с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно более короткий период и в самой эффективной дозе. Следует периодически просматривать потребности пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию.
С осторожностью применять пациентам в возрасте от 65 лет.
Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и / или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и рекомендации, поскольку в связи с приемом НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.
Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг / сут) в течение длительного времени, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта).
Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, устойчивой ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и / или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется при необходимости применение возможно только после тщательной оценки риск-пользы только в дозировке не более 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом долгосрочного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением).
Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьезных случаев (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которое может произойти в любое время. В этом случае надо немедленно обратиться к врачу.
Влияние на гематологические показатели.
При длительном применении препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг анализа крови.
Как и другие НПВС, «Диклофенак натрия» может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за больными с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.
Астма в анамнезе.
У больных бронхиальной астмой, сезонный аллергический ринит, пациентов с отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными ринитов симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВС, похожие на обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков / анальгетическое астма), отек Квинке, крапивница. В связи с этим таким больным рекомендованы специальные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается больных с аллергией на другие вещества, проявляется кожными реакциями, зудом или крапивницей.
Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.
Фертильность у женщин.
Применение препарата «Диклофенак натрия» может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется женщинам, которые стремятся забеременеть. В отношении женщин, которые могут иметь трудности с зачатием или проходящих обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос об отмене препарата «Диклофенак натрия».
Побочные действия:
Побочные реакции на препарат Диклофенак натрия представлен в порядке убывания их частоты, которую определяют по градацией: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, <1/10); нечасто (≥ 1/1000, <1/100) редко (≥ 1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000), частота неизвестна (нельзя оценить по имеющимся данным).
Нижеприведенные побочные эффекты включают такие, которые связаны с введением препарата «Диклофенак натрия» в условиях краткосрочного и длительного применения.
Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластической анемией), агранулоцитоз.
Со стороны иммунной системы: редко — гиперчувствительность, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая артериальную гипотонию и шок); очень редко — ангионевротический отек (включая отек лица).
Психические расстройства: очень редко — дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение редко — сонливость, утомляемость; очень редко — парестезии, нарушения памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, расстройство чувства вкуса, инсульт частота неизвестна — спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.
Со стороны органа зрения: очень редко — расстройство зрения, затуманивание зрения, диплопия; частота неизвестна — неврит зрительного нерва.
Со стороны органов слуха и лабиринта: часто — вертиго; очень редко — звон в ушах, нарушение слуха.
Со стороны сердца: очень редко — сердцебиение, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.
Со стороны сосудистой системы : очень редко — артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, васкулит.
Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: редко — астма (включая диспноэ) очень редко — пневмонит.
Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия; редко — гастрит, кишечные кровотечения, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника с кровотечением или без него или с перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста); очень редко — колит (включая геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (в том числе язвенный стоматит), глоссит, расстройства со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит.
Гепатобилиарной системы: часто — повышение уровня трансаминаз; редко — гепатит, желтуха, нарушение функции печени очень редко — мгновенный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — сыпь, редко — крапивница очень редко — буллезная сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень редко — острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.
Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: часто — реакция в месте инъекции, боль, затвердение; редко — отек, некроз в месте инъекции, редко — абсцесс в месте инъекции.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: редко — импотенция.
Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанных с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении.
Передозировка:
Симптомы. Типичная клиническая картина последствий передозировки Диклофенак натрия отсутствует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, гастроинтестинальная кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, звон в ушах, потеря сознания или судороги. В случае тяжелого отравления возможна острая почечная недостаточность и поражение печени.
Лечение. В течение одного часа после применения потенциально токсичного количества препарата внутрь следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых следует рассмотреть возможность промывание желудка в течение одного часа после применения потенциально токсичного количества препарата. При частых или длительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. С учетом клинического состояния пациента могут быть показаны другие мероприятия. Лечение симптоматическое.
Условия хранения: Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25°C. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности: 2 года.
Условия отпуска из аптек: Без рецепта
Производитель: «Биофарма» (Украина), ОАО «Борисовский завод медицинских препаратов» (Республика Беларусь)
